Il provvedimento rappresenta il più atteso contributo alla piena implementazione della c.d. "Legge Gelli" (Legge 8 marzo 2017, n. 24), regolando i meccanismi di garanzia obbligatori per le strutture sanitarie e per gli esercenti le professioni sanitarie, con la finalità di preservazione delle risorse e, al tempo stesso, di una più efficace tutela dei danneggiati.
Il Decreto, che dovrà trovare applicazione entro ventiquattro mesi a partire dal 16 marzo 2024, introduce numerose disposizioni che assumono significatività.
Con le definizioni di "esercente la professione sanitaria" e di "esercente attività libero professionale", viene tracciato il perimetro dell'obbligo di copertura della responsabilità civile verso terzi che grava sul libero professionista che svolga la propria attività "in adempimento di un obbligo contrattuale direttamente assunto con il paziente" (cfr. art. 10, comma 2, della Legge Gelli).
Venendo al contenuto delle polizze, il Decreto conferma l'operatività della garanzia nella forma c.d. "claims made". La polizza sanitaria opererà in relazione a quelle richieste formali scritte di risarcimento presentate per la prima volta durante il periodo di vigenza della polizza relativamente a fatti verificatesi in tale periodo, oltre che – per i casi di cessazione definitiva dell'attività dell'esercente la professione sanitaria – nei dieci anni successivi in relazione ad eventi verificatisi nel periodo di efficacia (incluso il c.d. "periodo di retroattività", art. 11 della Legge 24/2017 ed art. 5, comma 1, del Decreto).
Il diritto di recesso dell'assicuratore, limitato rispetto alla sua portata codicistica, potrà essere esercitato soltanto nei casi di "reiterata condotta gravemente colposa dell'esercente la professione sanitaria, accertata con sentenza definitiva che abbia comportato il pagamento di un risarcimento del danno".
Quanto all'oggetto della garanzia assicurativa obbligatoria, invece, il Decreto impone che la garanzia assicurativa:
- delle strutture sanitarie, garantisca i rischi di responsabilità contrattuale verso terzi e prestatori, nonchè i danni causati dagli ausiliari, oltre che extracontrattuale per i c.d. liberi professionisti intramurari;
- per l'esercente attività libero professionale, garantisca l'adempimento di un'obbligazione contrattuale direttamente assunta con il paziente.
Gli operatori sanitari saranno poi tenuti a contrarre, con oneri a proprio carico, apposita polizza in relazione ad ipotesi di responsabilità gravemente colposa, ad eventuali azioni di responsabilità amministrativa, rivalsa o surroga dovute a colpa grave.
È impotante notare che tali obblighi potranno essere assolti dall'esercente la professione sanitaria anche aderendo a convenzioni o a polizze collettive, oppure mediante polizze stipulate direttamente dalla struttura.
Con riferimento alla tariffa, il Decreto introduce un meccanismo "incentivante" per cui, ad ogni scadenza contrattuale, previo preavviso di almeno 90 giorni, il premio subisce una variazione in melius o in peius in relazione al verificarsi o meno di sinistri, tipologia e al numero di sinistri chiusi con accoglimento.
Il Decreto individua i massimali minimi di garanzia per le diverse classi di rischio, con riferimento alle strutture:
- che non eseguono prestazioni erogabili solo in ambulatori protetti (ossia ambulatori situati nell'ambito di istituti di ricovero e cura ai sensi del D.P.C.M. 12.01.2017, ivi compresi i laboratori di analisi): non inferiore ad Euro 1.000.000,00 per sinistro;
- che non eseguono attività chirurgica, ortopedica, anestesiologica e parto, ivi comprese le strutture socio sanitarie residenziali e semi residenziali, nonché che eseguono prestazioni erogabili solo in ambulatori protetti: non inferiore a Euro 2.000.000,00 per sinistro e massimale per ciascun anno non inferiore al triplo del massimale per sinistro;
- che svolgono anche attività chirurgica, ortopedica, anestesiologica e parto: non inferiore a Euro 5.000.000,00 per sinistro e massimale per ciascun anno non inferiore al triplo del massimale per sinistro.
Con riferimento, invece, agli esercenti l'attività libero professionale (comma 2), il Decreto dispone per gli esercenti la professione sanitaria:
- che non svolgono attività chirurgica, ortopedica, anestesiologica e parto: massimale non inferiore a Euro 1.000.000,00 per sinistro e per ciascun anno non inferiore al triplo del massimale per sinistro;
- che svolgono anche attività chirurgica, ortopedica, anestesiologica e parto: massimale non inferiore a Euro 2.000.000,00 per sinistro e massimale per ciascun anno non inferiore al triplo del massimale per sinistro;
- per i sinistri generati da una pluralità di eventi riconducibili allo stesso atto, errore od omissione, oppure a più atti, errori od omissioni riconducibili ad una stessa causa: massimale per sinistro e per anno non inferiore al triplo del massimale per sinistro, indipendentemente dal numero dei danneggiati.
Valori questi che possono annualmente essere rideterminati con decreto dei Ministri delle Imprese e del Made in Italy, di concerto con il Ministro della Salute.
Ferma la necessità che tale clausola venga approvata in forma specifica dall'assicurato, la compagnia potrà eccepire al danneggiato la carenza di garanzia:
- in relazione a quegli eventi derivanti da fatti dannosi o dallo svolgimento di attività che non sono oggetto della copertura assicurativa;
- in relazione a quegli eventi derivanti da fatti generatori di responsabilità ovvero da richieste di risarcimento presentate al di fuori dell'estensione temporale della garanzia;
- con riferimento alle polizze relative alle strutture sanitarie, alle limitazioni del contratto assicurativo derivanti dalla quota di rischio non trasferita dalla struttura sanitaria alla compagnia (c.d. SIR) ed alla franchigia di polizza;
- per via del mancato pagamento del premio;
- per via del mancato assolvimento dell'obbligo formativo individuale dell'ultimo triennio utile in materia di formazione continua in medicina.
Quanto alla scelta della struttura sanitaria di ricorrere alle c.d. "misure analoghe", tale scelta la grava dell'onere di costituire due fondi: (i) un fondo a copertura di quei rischi che possono dar luogo a richieste di risarcimento, riservando un importo parametrato alla tipologia delle prestazioni erogate (c.d. "fondo rischi"); e (ii) un fondo che comprende l'ammontare complessivo delle somme necessarie per far fronte alle richieste di risarcimento presentate nel corso dell'esercizio o nel corso di quelli precedenti, relative a sinistri denunciati e non ancora pagati e relative spese di liquidazione (c.d. "fondo riserva sinistri"). Fondi la cui sufficienza dovrà essere certificata da un revisore legale o dal collegio sindacale.
Viene, poi, riservata alla negoziazione delle parti la definizione di quei protocolli di gestione, riflessi in polizza, volti ad assicurare criteri di gestione coordinata, anche ai fini della liquidazione e istruzione del sinistro, senza discapito per la qualità del servizio erogato al cittadino.
Il Decreto, efficace in ventiquattro mesi dalla data della sua entrata in vigore, non offre spunti decisivi in punto di entrata in vigore del regime dell'azione diretta, di cui all'articolo 12 della Legge 24/2017, con l'effetto di potersi ritenere la compagnia quale litisconsorte necessario anche in relazione a polizze sottoscritte in epoca anteriore al Decreto.
Autori: Matteo Cerretti, Andrea Corbo and Elisa Berna.
