Con l'atteso D.M. del Ministero delle Imprese e del Made In Italy n. 232/2023 pubblicato in Gazzetta Ufficiale in data 1 marzo 2024 è stato approvato il "Regolamento recante la determinazione dei requisiti minimi delle polizze assicurative per le strutture sanitarie e sociosanitarie pubbliche e private e per gli esercenti le professioni sanitarie, i requisiti minimi di garanzia e le condizioni generali di operatività delle altre analoghe misure, anche di assunzione diretta del rischio e le regole per il trasferimento del rischio nel caso di subentro contrattuale di un'impresa di assicurazione, nonchè la previsione nel bilancio delle strutture di un fondo rischi e di un fondo costituito dalla messa a riserva per competenza dei risarcimenti relativi ai sinistri denunciati" (il "Decreto").
Come noto, la piena implementazione della c.d. "Legge Gelli" (Legge 8 marzo 2017, n. 24) ha richiesto l'approvazione del Decreto con cui sono definiti i meccanismi di garanzia obbligatori per le strutture sanitarie e per gli esercenti le professioni sanitarie, regolamentati nell'ottica di preservare le risorse e, al tempo stesso, di consentire una più efficace tutela dei danneggiati.
Il Decreto definisce l'ambito di operatività delle disposizioni in esso contenute rispetto alle figure di "esercente la professione sanitaria" e di "esercente attività libero professionale", prescrivendo l'obbligo di copertura della responsabilità civile verso terzi in capo al libero professionista che svolga la propria attività "in adempimento di un obbligo contrattuale direttamente assunto con il paziente" (cfr. art. 10, comma 2, della Legge Gelli).
Rispetto alle condizioni contrattuali di tali coperture assicurative obbligatorie, con il Decreto viene ad essere confermata la tipica operatività nella forma c.d. di "claims made" (a sinistro denunciato). La polizza sanitaria opererà, pertanto, in relazione alle richieste formali scritte di risarcimento presentate per la prima volta durante il periodo di vigenza della polizza relativamente a fatti verificatesi nel medesimo periodo e nei dieci anni antecedenti la conclusione del contratto assicurativo, oltre che, nei casi di cessazione definitiva dell'attività dell'esercente la professione sanitaria, nei dieci anni successivi.
Anche il diritto di recesso dell'assicuratore viene "contenuto" rispetto a quanto previsto dal codice civile, recesso che potrà essere esercitato dalla compagnia soltanto nei casi di "reiterata condotta gravemente colposa dell'esercente la professione sanitaria, accertata con sentenza definitiva che abbia comportato il pagamento di un risarcimento del danno".
Quanto all'oggetto della garanzia assicurativa obbligatoria, invece, il Decreto impone che la polizza: (i) nel caso di strutture sanitarie, garantisca la responsabilità contrattuale verso terzi e prestatori, nonchè dagli ausiliari, oltre che quella extracontrattuale per i c.d. liberi professionisti intramurari; (ii) nel caso di professionista esercente attività libero professionale, garantisca l'adempimento alla obbligazione contrattuale assunta con il paziente.
Con il Decreto viene introdotto, poi, l'obbligo per gli operatori sanitari operanti in strutture sanitarie pubbliche di assicurare, con oneri a proprio carico, la relativa responsabilità erariale in ipotesi di condotte gravemente colpose, a fronte di azioni di responsabilità amministrativa, rivalsa o surroga.
Tale dovere potrà essere considerato come rispettato dal professionista sanitario anche mediante l'adesione a convenzioni e/o a polizze collettive, oppure mediante polizze stipulate direttamente dalla struttura.
Riguardo alla tariffa di tale garanzia, il Decreto ricalca un meccanismo "incentivante" (rapportabile a quello della R.C. Auto), introducendo una sorta di bonus / malus, che consente l'adeguamento della tariffa ad ogni rinnovo contrattuale.
Quanto ai massimali delle polizze per le strutture sanitarie, il Decreto suddivide le diverse classi di rischio, introducendo una disciplina "de minimis" degli stessi:
- ü per quelle che non eseguono prestazioni erogabili solo in ambulatori protetti (ossia ambulatori situati nell'ambito di istituti di ricovero e cura ai sensi del D.P.C.M. 12.01.2017, ivi compresi i laboratori di analisi), il massimale non potà essere inferiore ad Euro 1.000.000,00 per sinistro;
- ü per quelle che non eseguono attività chirurgica, ortopedica, anestesiologica e parto, ivi comprese le strutture socio sanitarie residenziali e semi residenziali, nonché che eseguono prestazioni erogabili solo in ambulatori protetti, il massimale non potrà essere inferiore ad Euro 2.000.000,00 per sinistro e, per ciascun anno, non inferiore al triplo del massimale del singolo sinistro;
- ü per quelle che svolgono anche attività chirurgica, ortopedica, anestesiologica e parto il massimale non potrà essere inferiore ad Euro 5.000.000,00 per sinistro e, per ciascun anno, non inferiore al triplo del massimale per sinistro.
Con riferimento, invece, agli esercenti l'attività libero professionale (comma 2), il Decreto dispone che qualora:
- ü gli stessi svolgano attività chirurgica, ortopedica, anestesiologica e parto il massimale non potrà essere inferiore a Euro 1.000.000,00 per sinistro e, per ciascun anno, non inferiore al triplo del massimale per sinistro;
- ü gli stessi svolgano anche attività chirurgica, ortopedica, anestesiologica e parto il massimale non potrà essere inferiore a Euro 2.000.000,00 per sinistro e, per ciascun anno, non inferiore al triplo del massimale per sinistro;
- ü il sinistro sia generato da una pluralità di eventi riconducibili allo stesso atto, errore od omissione, oppure a più atti, errori od omissioni riconducibili ad una stessa causa il massimale per sinistro e per anno non possa essere inferiore al triplo del massimale per sinistro, indipendentemente dal numero dei danneggiati.
L'adeguatezza di tali valori potrà essere rideterminata ed adeguata annualmente con decreto dei Ministri delle Imprese e del Made in Italy, di concerto con il Ministro della Salute.
Quanto alle eccezioni che la compagnia potrà opporre al danneggiato, il Decreto limita la possibilità dell'assicuratore di liberarsi dalla prestazione, previa sottoscrizione in forma specifica delle relative clausole:
- ü in relazione a quegli eventi derivanti da fatti dannosi o dallo svolgimento di attività che non sono oggetto della copertura assicurativa;
- ü in relazione a quegli eventi derivanti da fatti generatori di responsabilità ovvero da richieste di risarcimento presentate al di fuori dell'estensione temporale della garanzia;
- ü con riferimento alle polizze relative alle strutture sanitarie, alle limitazioni del contratto assicurativo derivanti dalla quota di rischio non trasferita dalla struttura sanitaria alla compagnia (c.d. SIR) ed alla franchigia di polizza;
- ü per via del mancato pagamento del premio;
- ü per via del mancato assolvimento dell'obbligo formativo individuale dell'ultimo triennio utile in materia di formazione continua in medicina.
Con il Decreto viene disciplinata anche la possibilità da parte della struttura sanitaria di ricorrere alle c.d. "misure analoghe" in luogo dell'assicurazione.
La struttura sanitaria che ritenesse di aderire a tale forma di "garanzia" assumendo in via diretta il rischio dell'operato dei propri utenti, dovrà costituire due fondi:
- ü un fondo a copertura di quei rischi che possono dar luogo a richieste di risarcimento, riservando un importo parametrato alla tipologia delle prestazioni erogate (c.d. "fondo rischi"); e
- ü un fondo che comprende l'ammontare complessivo delle somme necessarie per far fronte alle richieste di risarcimento presentate nel corso dell'esercizio o nel corso di quelli precedenti, relative a sinistri denunciati e non ancora pagati e relative spese di liquidazione (c.d. "fondo riserva sinistri").
La sufficienza di tali fondi dovrà essere certificata da un revisore legale o dal collegio sindacale.
Viene, poi, riservata a specifici protocolli di gestione tra la struttura sanitaria e le compagnie, che andranno riflessi in polizza, la definizione dei criteri di gestione coordinata dei sinsitri, anche ai fini della loro istruzione e liquidazione, in tutti quei casi in cui una quota del rischio venga assunta in "auto-ritenzione" dalla struttura sanitaria.
Quanto, poi, alla disciplina della c.d. "azione diretta" prevista dall'art. 12 della Legge Gelli, il Decreto non offre spunti decisivi in tema della sua entrata in vigore e, in particolare, se la stessa debba considerarsi efficace decorsi 24 mesi dalla entrata in vigore del Decreto (i.e., dal 16.03.2024), con l'effetto di potersi ritenere la compagnia quale litisconsorte necessario anche in relazione a polizze sottoscritte in epoca anteriore al Decreto.
Authors: Matteo Cerretti, Andrea Corbo, Elisa Berna
